Handlingsplan pasientsikkerhet slår fast at det skal ”gjennomføres hendelsesanalyser ved uventede dødsfall og andre alvorlige hendelser som har eller kunne ført til dødsfall eller alvorlige pasientskader”. Metodikken som er valgt i SSHF bygger på veilederen Händelseanalys & Riskanalys fra Socialstyrelsen i Sverige, men er forenklet og tilpasset SSHF.
Hendelsesanalysen skal gi svar på dette:
• Hvorfor har det hendt?
• Hva har hendt?
• Hvordan unngå at det hender igjen?
Ansvarlig(e) leder(e) i enheten(e) hvor hendelsen har skjedd skal vurdere behovet for gjennomføring av en hendelsesanalyse. Klinikkens kvalitetsråd vil i tillegg vurdere det når TQM-meldingen behandles der. Analyseleder kommer fra Fagavdelingen.
Deltakere i analysegruppen er leder(e), personer som har vært involvert i hendelsen, og eventuelt tillitsvalgte/verneombud og/eller andre som har spesiell kunnskap om fagområdet.
Analysen startes med utforming av et flytdiagram som viser delementene i hendelsen. De elementene der man antar noe uønsket har skjedd formuleres så slik at det er mulig å stille spørsmålet hvorfor? Svaret avdekker en årsak, og spørsmålet stilles på nytt tilbakenforliggende årsaker er avdekket. Til slutt beskrives tiltak og barrierer knyttet til hver årsak, slik at man kan forebygge at hendelsen skjer igjen.
Oppfølging av analysen:
- Første utkast til analysediagram sendes via leder (eier av analysen) ut til deltakerne i analysen for videre bearbeidelse. På bakgrunn av tilbakemeldinger utarbeides endelig versjon (v 1.0).
- Analyseleder fyller ut følgeskjema for analysen og oversender det til eier av analysen
- Eier av analysen er ansvarlig for videre oppfølging av tiltak og for oppdatering av følgeskjema.